BPJS Kesehatan Bangun Sistem Pencegahan Kecurangan

Selaras dengan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan diamanahkan untuk membangun sistem pencegahan kecurangan yang dilakukan secara sistematis, terstruktur, dan komprehensif. BPJS Kesehatan telah membangun siklus pencegahan kecurangan yang dikembangkan BPJS Kesehatan dalam Program JKN-KIS meliputi tindakan preventif atas kecurangan, tindakan deteksi terhadap potensi terjadinya kecurangan, dan tindakan penanganan atas Kecurangan Program JKN. Hal tersebut disampaikan Direktur Pengawasan, Pemeriksaan dan Hubungan Antar Lembaga, BPJS Kesehatan, Bayu Wahyudi, Sabtu (20/6).

“Tidak dapat dipungkiri, kompleksitas program dan dana biaya manfaat yang besar dalam JKN-KIS berpotensi menyebabkan terjadinya tindakan inefisiensi atau mengarah pada kecurangan. Faktanya kasus kecurangan bukan hanya ada di Indonesia. Di tingkat Asia Pasifik, kecurangan di sektor pelayanan kesehatan mencapai 5%. Di Indonesia, atas audit yang dilaksanakan BPKP tahun lalu potensi kecurangan ditemukan 1%. Namun bukan berarti kita harus menolerir hal tersebut. Tapi kita harus lihat apa penyebabnya, bisa jadi sistemnya atau karena ketidaktahuan, perbedaan pemahaman atau karena kesengajaan,” kata Bayu.

BPJS Kesehatan juga telah menyusun kebijakan dan pedoman, pengembangan budaya pencegahan kecurangan, pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya dan pembentukan tim pencegahan kecurangan. BPJS Kesehatan sudah menerbitkan Peraturan BPJS Kesehatan No 7 Tahun 2016 yang mengatur tentang sistem pencegahan kecurangan.

Baca Juga: Benahi Tata Kelola BPJS Kesehatan

Di samping itu, BPJS Kesehatan juga terus mengembangkan sistem teknologi informasi yang dapat mencegah dan mendeteksi berbagai indikasi potensi kecurangan (hasil audit klaim, analisis data review pemanfaatan, laporan whistle blower), membentuk unit kerja bidang Manajemen Utilisasi dan Anti Fraud, membentuk Tim Pencegahan Kecurangan di seluruh cabang, serta mendorong Dinas Kesehatan kabupaten/kota, fasilitas kesehatan untuk membentuk tim pencegahan kecurangan.

Namun dalam implementasi pencegahan kecurangan tidak dapat dilakukan sendirian oleh BPJS Kesehatan. Untuk itu, sejak 2017 Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan, dan BPJS Kesehatan membentuk Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN. Selain itu penetapan standar pelayanan kesehatan sesuai dengan rekomendasi hasil kajian KPK atas Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan juga perlu segera dilakukan.

“Tugas BPJS Kesehatan adalah memastikan pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sesuai dengan klaim yang ditagihkan dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Standar kendali mutu dan kendali biaya tentu sangat membantu pencegahan kecurangan, sebab dari standar tersebut dapat ditelusuri tindakan mana yang mengarah pada potensi kecurangan. Oleh karena itu, jika kendali mutu dan kendali biaya berjalan baik, risiko potensi kecurangan pun bisa diminimalisir,” kata Bayu.

Baca Juga: Pemerintah Harus Beberkan Pencapaian BPJS Kesehatan

Bayu juga menjelaskan apabila hasil investigasi terbukti terjadi tindakan kecurangan, BPJS Kesehatan tidak akan membayarkan klaim yang merupakan hasil tindakan kecurangan. Atau apabila ada kelebihan pembayaran klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan dikembalikan/diperhitungkan tagihan berikutnya/diselesaikan secara hukum. BPJS Kesehatan juga dapat tidak memperpanjang kontrak kerjasama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian kerjasama dan dilaporkan pada Dinas Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat. (RO/OL-10)