Defisit Pemahaman JKN

PEMERINTAH akhirnya membantu mengatasi defisit keuangan BPJS Kesehatan sebesar Rp4,9 triliun dan telah dicairkan beberapa hari lalu. Sebelumnya, Presiden Jokowi telah mengeluarkan Perpres terkait dengan pemanfaatan cukai rokok untuk menambal defisit BPJS Kesehatan. Berdasarkan perhitungan, dana yang dialokasikan mencapai Rp4,9 triliun. Kebijakan ini tentu ditanggapi positif, walaupun keresahan belum benar-benar sirna mengingat defisit tahun ini diprediksi masih jauh lebih besar.  

Diakui, problem besar pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) saat ini ialah defisit keuangan yang dialami BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara. Sejak beroperasinya pada 2014, BPJS Kesehatan terus mengalami defisit setiap tahun dan cenderung meningkat. Kondisi ini tentu membuat banyak pihak resah.

Defisit keuangan BPJS Kesehatan sebetulnya merupakan akumulasi dari rangkaian problem yang menghantui pelaksanaan JKN. Kalau ditelusuri, salah satu problem yang mendasar ialah kurangnya pemahaman terhadap JKN. Artinya, JKN tidak hanya mengalami defisit keuangan, tetapi juga mengalami defisit pemahaman. Defisit pemahaman ini juga terkait erat dengan defisit keuangannya.

Pertama, defisit pemahaman masyarakat tentang JKN yang diselenggarakan dengan model asuransi sosial. UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional mengatur JKN dengan model asuransi sosial.  Dalam model ini, pembiayaan program bersumber dari masyarakat melalui iuran dan sifatnya wajib. Masyarakat ditempatkan sebagai peserta program yang dibuktikan dengan membayar iuran. Artinya, kalau tidak membayar iuran, yang bersangkutan tidak mendapat pelayanan JKN. Pemerintah hanya menanggung iuran bagi masyarakat miskin yang disebut penerima bantuan iuran (PBI).

Mekanisme pembiayaan ini relatif baru bagi masyarakat kita. Selama ini masyarakat kita terbiasa dengan model bantuan sosial dengan pembiayaan seluruhnya ditanggung pemerintah. Apalagi, sebelum JKN diselenggarakan, pemerintah pernah memiliki program Asuransi Kesehatan untuk Rakyat Miskin (Askeskin) melalui PT Askes (Persero) sebelum berubah menjadi BPJS Kesehatan. Dalam program ini semua biaya ditanggung pemerintah. Hampir semua daerah juga menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang dilaksanakan dengan model bantuan sosial. Biaya program ditanggung pemerintah daerah yang dialokasikan melalui APBD.

Ubah mindset
Masyarakat kita rupanya belum move on dari mindset bantuan sosial. Pelaksanaan JKN dengan model asuransi mengalami distorsi oleh model bantuan sosial yang sudah lama dinikmati masyarakat. Apalagi, JKN ini juga dilaksanakan dalam kondisi literasi asuransi masyarakat kita yang masih rendah. Berdasarkan catatan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) per 2017, indeks literasi asuransi di Indonesia baru mencapai 15,76%. Hal ini menunjukkan betapa rendahnya pemahaman masyarakat tentang model pembiayaan melalui asuransi, termasuk untuk kesehatan.

Hal ini berdampak pada rendahnya partisipasi masyarakat dalam mengikuti JKN. Ada masyarakat yang baru mendaftarkan diri karena ingin mendapat pelayanan kesehatan. Namun, setelah selesai perawatan, iurannya diabaikan. Akibatnya, cukup banyak peserta yang menunggak pembayaran iuran. Pada April 2018, tercatat sedikitnya 12 juta peserta JKN yang menunggak pembayaran iuran kepesertaan. Hal ini juga tecermin dalam angka kolektibilitas iuran peserta JKN. Walaupun secara keseluruhan tingkat kolektibilitas sampai Juni 2018, tergolong tinggi, mencapai 99%, kolektabilitas iuran peserta segmen pekerja bukan penerima upah (PBPU) atau mandiri masih 54%.

Mengubah mindset masyarakat dari model bantuan sosial ke asuransi sosial ini perlu diperhatikan. Salah satu cara yang cukup ampuh ialah meningkatkan pelayanan, terutama memperbaiki pola layanan yang selama ini menjadi keluhan masyarakat. Mengajak masyarakat berkontribusi tentu saja memiliki konsekuensi meningkatnya tuntutan akan pelayanan yang baik.

Bargaining power masyarakat untuk menuntut pelayanan lebih baik meningkat karena sudah membayar iuran. Ada keseimbangan antara hak mendapat pelayanan dan kewajiban membayar iuran. Inilah yang melatarbelakangi adanya pasien yang menempuh jalur hukum ketika mendapat pelayanan yang baik. Pemerintah sebagai representasi negara dan BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara semestinya menyadari tuntutan ini sebagai konsekuensi penyelenggaraan JKN dengan model asuransi.

Peran pemda
Kedua, terjadi defisit pemahaman JKN sebagai program nasional dengan cakupan menyeluruh (universal health coverage). Kurangnya pemahaman ini membuat pemerintah daerah kurang aktif dalam menjalankan JKN. Pemda cenderung memandang JKN sebagai tanggung jawab pemerintah pusat dan BPJS Kesehatan. Sementara itu, pemda tetap melaksanakan program sendiri melalui Jamkesda.

Hal ini terlihat dari begitu alotnya proses integrasi Jamkesda ke JKN. Bahkan, masih ada Pemda yang saat ini masih menjalankan program Jamkesda. Ada juga pandangan di kalangan pemda bahwa secara finansial program Jamkesda lebih menguntungkan jika dibanding dengan JKN. Dana yang dialokasikan ke dalam Jamkesda berada dalam kendali pemda, setidaknya berada dalam rekening pemda. Sementara itu, kalau dialokasikan ke BPJS dana tersebut menjadi milik BPJS. Pemda memiliki kewenangan penuh dalam menggunakan dana Jamkesda. Kalau dana Jamkesda tidak terpakai habis, sisanya tetap menjadi milik pemda.

Pola pikir seperti ini sebetulnya membuka peluang adanya penyalahgunaan dana yang dialokasikan untuk kesehatan masyarakat, yang pada gilirannya merugikan masyarakat. Hal ini yang terjadi dengan kasus korupsi dana Jamkesda yang terjadi di beberapa daerah. Bahkan, ada juga kasus korupsi dana kapitasi yang sempat marak beberapa waktu lalu. Padahal, dana kapitasi merupakan dana BPJS yang disalurkan untuk membantu fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Kurangnya partisipasi pemda juga tampak dengan adanya tunggakan iuran BPJS dari pemda sebagai pemberi kerja. Sesuai ketentuan, untuk PNS misalnya, iurannya 2% dipotong dari gajinya dan 3% dari pemda. Itu berarti pemda seharusnya menganggarkan secara rutin dalam APBD untuk iuran pegawainya. Dalam kenyataannya, tidak semua pemda mengalokasikan secara rutin iuran, sehingga terjadi tunggakan.

Hal inilah yang mendorong Kementerian Keuangan mengambil kebijakan untuk memotong DAU pemda yang menunggak. Pemotongan DAU ini diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor 183 Tahun 2017. Berdasarkan ketentuan ini, pemerintah daerah yang memiliki tunggakan iuran JKN sebagai pemberi kerja selama lebih dari satu tahun, bisa dikenakan pemotongan DAU dan/atau DBH sebagai penyelesaian tunggakan.
    
Ke depan, peran pemda ini perlu didorong agar lebih aktif. Pemda sebetulnya memiliki peran strategis dalam mendukung penyelenggaraan JKN. Pemda bisa berperan dalam memperluas cakupan peserta, terutama kelompok masyarakat tidak mampu di luar penerima bantuan iuran. Dana yang tadinya dialokasikan untuk Jamkesda bisa digunakan untuk membayar iuran kelompok ini. Patut dihargai upaya sejumlah daerah yang telah mencapai cakupan peserta 100% peserta BPJS Kesehatan. Namun, yang perlu diperhatikan ialah keberlanjutan kepesertaannya dalam bentuk pembayaran iuran, tidak hanya terdaftar sebagai peserta.

Pemda juga bisa berkontribusi dalam meningkatkan fasilitas kesehatan. Misalnya, menambah rumah sakit atau meningkatkan kapasitas rumah sakit yang ada. Pemda juga diharapkan terlibat aktif dalam upaya yang bersifat preventif.